本文为觉行明灯公众号“桂林古本”系列连载第37篇。最近这些日子里，觉行明灯聊了四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤及其变方等方剂的医案，今天咱们继续聊四逆辈。

今天的文章其实是整理自2023年9月份某个中医交流群里发生的讨论，是一位女医生听从群友的五花八门的建议后，开始了一连串的误治，将丈夫治到了少阴病烦躁的境地，最后用茯苓四逆汤原方原量救回。

觉行明灯认为这种种的误治皆非偶然，它们的背后都有其必然原因，是因为很多爱好者存在许多观念上的偏差才会如此，如果没有把这些观念纠正过来，注定会在同一个点反复栽跟头。因此，觉行明灯将这段讨论整理出来，并在关键之处加上了注解。

所以，这虽然是个茯苓四逆汤治烦躁的案例，但咱们讨论的重点，却是患者如何一步一步被误治到危证的。

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​王：发个失败案例大家讨论下。

我老公昨晚受凉，今天晨起头痛、后头和两侧，他说是胀痛，脚冷膝盖冷怕风，这个天气穿袜子盖被子，大便一次，稀，平时也稀，舌红有红点苔黄腻，脉细弱，早上吃了一点东西，后来疼痛加重中午没吃饭。我给他吃了三个方子无效，最后吃的布洛芬好多了。无口干口苦口渴，不想喝水，无烦躁，无小便不利。（注：这条消息的时间是2023年9月3日下午16:57，下面开始就陆续出现各种坑了，我们一个个地看过来。）

01号坑：滥用葛根汤

刘：葛根汤。有没汗出？

王：无汗。

觉行明灯注：原文说“太阳病，项背强几几，无汗恶寒者，葛根汤主之”，因此很多人脖子痛就要用葛根汤，稍微谨慎点的还会确认下是不是“无汗”，但其实，这个条文最前面的“太阳病”这三个字才是最重要的，这是用葛根汤的前提条件。什么是“太阳病”？原文明确说了“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，也就是说太阳病当脉浮，患者脉细弱，根本都不是太阳病，如何能用葛根汤呢？

原文还说“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，因此又有人见外感下利就要用葛根汤，这同样是不靠谱的做法，要注意这条得是在太阳阳明合病的情况，都是有前提条件的。

02号坑：滥用麻附甘

丁：头痛，怕冷，脉细弱，少阴病？

陈：麻附甘。

王：吃了麻附辛无效，吃了这个他感觉头脸有点热。

我：麻附甘和麻附辛两者都是应该没有里证的时候用，患者大便稀，已经算是有里证了。平素便稀用麻附辛更应该慎重，以前有朋友分享过平素便溏，外感初起，有发热，脉沉细，用了麻附辛不适，后用的四逆汤。

旷：布洛芬可以缓解，应该在三阳。

我：脉微细你说是太阳还是少阴？

少阴方子不多，排除了麻附辛麻附甘，如果要用真武的话，因为平素有便稀，要用变方，去芍药加干姜。如果是我可能就直接煮四逆汤了，煮好也就45分钟左右。（少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。）

03号坑：舌象辨寒热

陈：舌是湿热。

我：很多医案里头舌象都是假象。

潜水艇亲戚的小孩4岁感冒后一直咳嗽，有点黄痰，黄鼻涕，有时候还反复发烧，舌苔草莓点，之前用过一些药，一直没有好，就找潜水艇要点建议，结果一把脉，感觉小朋友脉沉略细，虽然还不是很弱那种，但摸上去小手冰冰冷，而且小孩整个是弱弱小小的感觉，她就说这个本质是寒，寒邪遇阻化热，喊喝当归四逆加人参附子汤，但考虑是幼儿还是谨慎一点，建议先喝当归四逆汤看看，必要的话再当归四逆加人参附子汤。结果喝了两剂当归四逆汤，各种症状都改善了，草莓舌也改善了。

参考阅读：《万里急救老父，四逆大显神威！》

觉行明灯注：伤寒论也聊舌诊但基本是不聊的，仲景有说过舌苔黄就是阳证、白就是阴证吗？没有的。他只说过“脉乃气血先见”，在聊太阳病时，脉浮是放在最前面的，在聊少阴病时，脉微细同样是当成首要条件，这提示我们要辨阴阳先辨脉。

白云阁本《伤寒杂病论》九百多条条文，含有“舌”字的仅20条，而含有“脉”字的条文有近五百条，可以说伤寒论中一半的条文都有“脉”字，如果读伤寒论读得越久，就越会意识到这本书里处处都是脉。

04号坑：滥用葛芩连

风：葛根芩连汤你用了吗？

王：没有，考虑过没敢用，寒很明显。

觉行明灯注：原文说“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之”（要注意桂本是热未解而非表未解），因此很多见外感下利就要用葛芩连，先不说患者没有“脉促”也没有“喘而汗出”，就说大方向都没有搞对。

程郊倩曾说：“协热而利，向来俱作阳邪陷入下焦，果尔安得用理中耶！利有寒热二证，但表热不罢者，皆为协热利也。”（翻译：协热而利，向来大家都看成阳邪陷入下焦，如果真是这样，哪有用桂枝人参汤的道理？其实下利有热利也有寒利，只要还有表热，都可算作协热利。）

曾经有群友分享说：福建一名经方医生，治疗一名发热的病人，先用葛根芩连汤，后用半夏泻心汤，然后病人死了。我从他的处方分析，病人一开始应该是发热下利，是桂枝人参汤证，结果医者搞错了，用了葛根芩连汤，把阴证当成阳证了，患者服用之后，下利更严重，医生又给他用了半夏泻心汤，但其实，应该用四逆汤，甚至是通脉四逆汤。如果确实和我推测的一样，那么，患者理论上有死亡的可能性。所以说，看病问诊，首重阴阳之辨，阴阳搞错了，可能会导致严重后果。

我：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，这条文有问题，桂林古本也没有收录，但如果学宋本伤寒论，不存在没读过这一段吧，在太阳病篇这里来这么一句，还是挺有意义的。

程郊倩注解说：“寒从内转，此时不温其里，六七日传之少阴经时，必成厥逆亡阳之变，温之无及矣，故用四逆汤救里。”

脉乃气血先见，所以仲景把脉沉当做一个很重要的判断指标，原文说“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，潜水艇对这个条文的解释让我印象深刻：“到××时再用四逆汤，那就半生死了。”但现在四逆汤依然被人畏之如虎，有些医生说行医这么多年没用过生附，还有医生说生附要先煎要久煮。

王：也许可以用葛根汤加附子，或新加汤？体虚感冒。大便比较稀溏，食欲挺好，不能吃冰的，吃辣的会拉肚子，吃冰的也不舒服，要喝温水。

觉行明灯注：有里证不能用麻附甘，可见葛根汤加附子这个路子也是不行的。

05号坑：药证常添乱

风：吃辣的拉肚子，黄连证，而且他舌红舌苔黄腻。乌梅丸也可以的，但舌苔不像。

觉行明灯注：药证是学伤寒论路上的一个大坑，很多初学者痴迷药证，辨证时往往“只见树木不见森林”，经常被单一症状影响，陷入“头痛医头脚痛医脚”的狭隘思维中。学伤寒，要以“方”和“证”为单位去学习，如果从单味药材和单一症状（也称“孤证”）的角度去学伤寒论，就是黄帝内经说的“不知其要，流散无穷”。

王：早上九点左右跟我说头痛，大概十一点半吃的麻附辛，感觉没什么效果，十二点半吃了乌梅丸，过了半小时又吃了吴茱萸汤，到下午四点他觉得还加重了，我说给他刮痧他说当时的状态扛不住那个痛，自己去买了布洛芬，吃了一会好多了，才刮痧，刮痧时出了那种大颗的汗珠，我估计应该汗解了。

觉行明灯注：此处服用麻附辛、布洛芬等操作属于强责少阴汗，种下了隐患。许叔微曾说过：“虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉？”

06号坑：宋本新加汤

亦：身疼痛，脉细弱，新加汤试试。

梅：@微尘-深圳 新加是汗后身痛。

王：我刚看了新加汤的医案，也有无汗身痛的，就是因为脉弱营血不足发不出汗。

觉行明灯注：这里有两个问题需要想明白，第一，就是为什么新加汤不合适，因为患者是起病就头痛，不是发汗后身痛，而且里头芍药太阴寒，患者脉弱，平常就便稀，刻下也便稀，用芍药四两的新加汤无异于“操戈下石”；第二，就是宋本新加汤为什么错了。

我：发汗后，身疼痛，脉沉迟，通行本是加芍药，用的新加汤；而桂林古本是去芍药，用的“桂枝去芍药加人参生姜汤”，哪个有道理呢？

从《伤寒杂病论》原文对芍药的使用情况来看，津伤腹痛加芍药，里寒下利去芍药，可见芍药有和肌肉止痉痛作用，但是阴寒不利于阳虚下利。所以柯韵伯说的有道理：“沉为在里，迟为在脏，自当远阴寒，故去芍药”，桂林古本所用的“桂枝去芍药加人参生姜汤”更有道理。

“太阴病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”想想仲景先生为什么把大黄、芍药单独拿出来说，再想想芍药凭啥可以和大黄并列？！实在是因为芍药太阴寒。

潜水艇以前还说“我遇到过几个用真武汤之后拉肚子的例子，按原文方后变方去芍药加干姜就不拉肚子了。”甚至还有人用附子汤后下利清谷，吃香菇拉香菇，这不是排病反应，而是因为芍药太阴寒，后来改用四逆汤就不下利了。

07号坑：其他爱好者

王：昨晚又加重了，吃了两顿新加汤无效。我要用葛芩连了。(注：时间是2023年9月4日上午6:49)

风：早该用了。

丁：如果大肠没有热，不宜用吧。

梅：拉肚，她昨天说的。

丁：好吧。

觉行明灯注：拉肚就该用葛芩连？回顾整个病程，少阴病有里证的情况下，先用了麻附辛、布洛芬等强责少阴汗，又用了新加汤、葛芩连等，对于脾胃虚寒的人来说，用芍药、黄芩等其实就是一种下法，因此后头出现了烦躁的情况，仲景有言在先：“发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之”。

08号坑：想着他年轻

王：我老公好了，茯苓四逆原量一副。昨天下午病情变化，舌紫暗苔白厚腻，烦躁，后来又出现想呕，脉微弱快摸不到了，把我吓坏了。(注：时间是2023年9月5日上午7:26)

风：出现烦躁了那得用茯苓四逆汤，想着他年轻。

王：一开始舌脉对不上想用通脉四逆汤的时候我也这么想的，觉得不至于这么严重。

风：你老公胖瘦如何？

王：微胖的，不高，160，135斤。

觉行明灯注：辨阴阳不是看年纪，也不是看高矮胖瘦。年轻就不会阴证吗？年纪大就不会阳证吗？是不是要画一条线说十八岁以下都是阳证八十岁以上都是阴证？

09号坑：滥用吴茱萸

丁：早就给你说用四逆汤了嘛，昨天还用葛芩连汤，有些时候不用药反而安全。

风：开始用了吴茱萸汤、乌梅丸，解了吗？

我：完全都不是一个路子的。亲，用吴茱萸汤有原文支持吗？学来学去原文都不看了是吧？

风：没跟你说，王最开始用吴茱萸温里过。

我：刻下用吴茱萸温里的依据是啥？吴茱萸温里过，就代表四逆不行吗？两者根本不是同一个东西。

风：不是治久寒头痛吗？

我：把条文摆出来。不要学来学去，把原文都丢了。号称天天读原文的，原文真的读进去了吗？头痛只是一个症状，是多义的，在不同背景下，意义不同。四逆汤证的头痛是吴茱萸能治的吗？

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